Aanvraagformulier onderscheidingen / eremedailles

    Eremedailles bij jubilea en blijken van waardering
    A.u.b. volledig invullen en desbetreffende vakjes aankruisen

    Gegevens jubilaris:

    Mevrouw / De heer
    Achternaam (+ meisjesnaam)
    Voornamen (voluit)
    Geboorteplaats
    Geboortedatum
    Koorlid/dirigent/organist/..

    Gewenste eremedaille
    Eremedaille in brons met oorkonde en draaginsigne wegens 12,5-jarig jubileum (€ 45,60) *
    Eremedaille in zilver met oorkonde en draaginsigne wegens 25-jarig jubileum (€ 71,25) *
    Eremedaille in goud met oorkonde en draaginsigne wegens 40-jarig jubileum (€ 88,65) *

    Keuze bijbehorend draaginsigne
    draagspeld (voor heren)
    broche (voor dames)
    hangertje (voor dames)
    Aanvullend insigne (50, 55, 60, 65 of 70-jaar) ter bevestiging op eremedaille in goud, met oorkonde wegens ... jaar (€ 13,70)   Aantal jaar:
    * Indien de onderscheiding wordt aangevraagd voor een afwijkend aantal jaren dan a.u.b. aangeven:
    Periode van activiteit in de kerkmuziek bedraagt jaar.

    Gewenste blijk van waardering:
    Gregoriuskaars (€ 32,35)
    Erediploma (€ 5,50)

    N.B. De genoemde prijzen zijn exclusief porto- en administratiekosten. De prijzen kunnen afwijken van de boven vermelde prijzen t.g.v. het fluctueren van de inkoopprijs.

    Periode waarin de persoon koorlid/organist/dirigent/… was in huidige en event. voorgaande parochie(s):

    Geplande datum van uitreiking:
    Gegevens aanvrager

    Naam van de parochie
    Plaats
    Naam van het koor
    Naam contactpersoon
    Adres
    Postcode + plaats
    E-mailadres
    Tel.nr.
    Naam van degene die de factuur betaalt
    Adres
    Postcode + plaats

    Akkoord kerk-/parochiebestuur

    Naam
    Functie
    Datum

    Akkoord koorbestuur

    Naam
    Functie
    Datum

     

    Terug naar boven