Aanvraagformulier onderscheidingen / eremedailles

Eremedailles bij jubilea en blijken van waardering
A.u.b. volledig invullen en desbetreffende vakjes aankruisen

Gegevens jubilaris:

Mevrouw / De heer
Achternaam (+ meisjesnaam)
Voornamen (voluit)
Geboorteplaats
Geboortedatum
Koorlid/dirigent/organist/..

Gewenste eremedaille
Eremedaille in brons met oorkonde en draaginsigne wegens 12,5-jarig jubileum (€ 52,05) *
Eremedaille in zilver met oorkonde en draaginsigne wegens 25-jarig jubileum (€ 78,95) *
Eremedaille in goud met oorkonde en draaginsigne wegens 40-jarig jubileum (€ 95,90) *

Keuze bijbehorend draaginsigne
draagspeld (voor heren)
broche (voor dames)
hangertje (voor dames)
Aanvullend insigne (50, 55, 60, 65 of 70-jaar) ter bevestiging op eremedaille in goud, met oorkonde wegens ... jaar (€ 13,70)   Aantal jaar:
* Indien de onderscheiding wordt aangevraagd voor een afwijkend aantal jaren dan a.u.b. aangeven:
Periode van activiteit in de kerkmuziek bedraagt jaar.

Gewenste blijk van waardering:
Gregoriuskaars (€ 32,35)
Erediploma (€ 5,50)

N.B. De genoemde prijzen zijn exclusief porto- en administratiekosten. De prijzen kunnen afwijken van de boven vermelde prijzen t.g.v. het fluctueren van de inkoopprijs.

Periode waarin de persoon koorlid/organist/dirigent/… was in huidige en event. voorgaande parochie(s):

Geplande datum van uitreiking:
Gegevens aanvrager

Naam van de parochie
Plaats
Naam van het koor
Naam contactpersoon
Adres
Postcode + plaats
E-mailadres
Tel.nr.
Naam van degene die de factuur betaalt
Adres
Postcode + plaats

Akkoord kerk-/parochiebestuur

Naam
Functie
Datum

Akkoord koorbestuur

Naam
Functie
Datum