Aanvraagformulier bijzondere onderscheidingen

Bijzondere onderscheidingen voor bijzondere verdiensten
A.u.b. volledig invullen en desbetreffende vakjes aankruisen

Gegevens jubilaris:

Mevrouw / De heer
Achternaam (+ meisjesnaam)
Voornamen (voluit)
Geboorteplaats
Geboortedatum
Koorlid/dirigent/organist/..

Gewenste onderscheiding:
Plaquette € 150,00
Ereteken voor Bijzondere Verdiensten met oorkonde en kledinginsigne (€ 99,90)
Motivatie:

N.B. De genoemde prijzen zijn exclusief portokosten.
De prijzen kunnen afwijken van de boven vermelde prijzen t.g.v. het fluctueren van de inkoopprijs.

Geplande datum van uitreiking:
Gegevens aanvrager

Naam van de parochie
Plaats
Naam van het koor
Naam contactpersoon
Adres
Postcode + plaats
E-mailadres
Tel.nr.
Naam van degene die de factuur betaalt
Adres
Postcode + plaats

Akkoord kerk-/parochiebestuur

Naam
Functie
Datum

Akkoord koorbestuur

Naam
Functie
Datum