Aanvraagformulier bijzondere onderscheidingen

    Bijzondere onderscheidingen voor bijzondere verdiensten
    A.u.b. volledig invullen en desbetreffende vakjes aankruisen

    Gegevens jubilaris:

    Mevrouw / De heer
    Achternaam (+ meisjesnaam)
    Voornamen (voluit)
    Geboorteplaats
    Geboortedatum
    Koorlid/dirigent/organist/..

    Gewenste onderscheiding:
    Plaquette € 150,00
    Ereteken voor Bijzondere Verdiensten met oorkonde en kledinginsigne (€ 99,90)
    Motivatie:

    N.B. De genoemde prijzen zijn exclusief portokosten.
    De prijzen kunnen afwijken van de boven vermelde prijzen t.g.v. het fluctueren van de inkoopprijs.

    Geplande datum van uitreiking:
    Gegevens aanvrager

    Naam van de parochie
    Plaats
    Naam van het koor
    Naam contactpersoon
    Adres
    Postcode + plaats
    E-mailadres
    Tel.nr.
    Naam van degene die de factuur betaalt
    Adres
    Postcode + plaats

    Akkoord kerk-/parochiebestuur

    Naam
    Functie
    Datum

    Akkoord koorbestuur

    Naam
    Functie
    Datum

    Terug naar boven